Директору

МБОУ Гимназии № 2
Василковой Юлии Александровне
Фамилия _________________________________
Имя _____________________________________
Отчество __________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
Место регистрации:
город___________________________________
улица___________________________________
дом _____ корп ______ кв __________________
телефон__________________________________
заявление.
Прошу зачислить моего ребенка (сына, дочь)________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(дата и место рождения, место проживания)
в группу обучения английскому языку по программе «Форвард: на шаг впереди» с 4 февраля по 20
мая 2023 года.
С условиями предоставления платных образовательных услуг МБОУ Гимназии № 2 ознакомлен (а).
"____" _________________ 2023 года

__________________
(подпись)

Согласие на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. родителя/законного представителя)
проживающий (ая) по
адресу: _________________________________________________, паспорт _______________выдан
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных моего
ребенка (подопечного, опекаемого) в соответствии с требованиями ч. 1 ст. 3, ст. 10.1. Федерального
закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие МБОУ Гимназии № 2
(далее – Оператор), ИНН 5254023120, ОКВЭД 84.15, ОГРН 1025202197635, КПП 525401001,
расположенному по адресу: 607186, Нижегородская область, г. Саров, ул. Духова, д. 16 - в
организации обучения обучающегося по программе изучения английского языка «Форвард: на шаг
впереди».
Перечень персональных данных, на обработку которых даю свое согласие: свои фамилия,
имя, отчество, адрес, дата рождения, паспортные данные, контактный номер телефона
(абонентский номер); фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания моего ребенка.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными
данными моего ребенка (подопечного), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение как с
использованием средств автоматизации, так и без использования таковых.
Настоящее согласие действует до 20 мая 2023 года.
Я уведомлен(а) о том, что вправе отозвать данное согласие на обработку персональных
данных моего ребенка (подопечного), письменно уведомив об этом Оператора.
В случае отзыва мной согласия на обработку персональных данных моего ребенка
(подопечного), Оператор обязуется прекратить их обработку или обеспечить прекращение такой
обработки (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим по

поручению оператора) и в случае, если сохранение персональных данных более не требуется для
целей обработки персональных данных, уничтожить персональные данные или обеспечить их
уничтожение (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим
по поручению Оператора) в срок, не превышающий тридцати дней с даты поступления указанного
отзыва. В случае отсутствия возможности уничтожения персональных данных в течение указанного
срока Оператор осуществляет блокирование таких персональных данных или обеспечивает их
блокирование (если обработка персональных данных осуществляется другим лицом, действующим
по поручению оператора) и обеспечивает уничтожение персональных данных в срок не более чем
шесть месяцев.
«_______» ____________20___г.

________________/____________________
Подпись
ФИО